¿Cuándo consultar?
La imposibilidad de concebir tras un año de relaciones sexuales frecuentes y no protegidas debe ser motivo para iniciar un estudio de la pareja[i].
En mujeres > 35 años, se sugiere iniciar los estudios luego de los 6 meses[ii] [iii].
En aquellas personas que avanzarán con una búsqueda monoparental, se inicia la evaluación desde la primera consulta. Lo mismo que en parejas homoparentales.
PRIMER PASO: HISTORIA CLÍNICA
La consulta inicial tendrá como objetivo identificar a través del interrogatorio y el examen físico, los posibles factores involucrados en la infertilidad de la pareja y solicitar los estudios complementarios e iniciar el asesoramiento preconcepcional, asesorando sobre un pronóstico reproductivo inicial teniendo en cuenta la edad, duración de la infertilidad.
Se realizará una historia clínica detallada donde consten todos los datos relevantes de los pacientes, antecedentes clínicos y quirúrgicos. Hábitos tóxicos y sexuales.
Dependiendo de los datos obtenidos de esta primera evaluación, se realizarán los estudios complementarios[iv] [v].
SEGUNDO PASO: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Control ginecológico completo: es fundamental comprender que debemos avanzar sobre la certeza del estado de salud ginecológica (examen físico, papanicolaou, colposcopia). Se agrega mamografía bilateral y ecografía mamaria a partir de los 40 años.
Factor cervical: cultivo de flujo vaginal y endocervical.
Factor uterino y tubo-ovárico: a- Ecografía transvaginal con conteo folicular[vi]; b- Histerosalpingografía con prueba de Cotte[vii]. c- Histeroscopía (en el caso que lo requiera)
Estos estudios permiten evaluar la amplitud y anatomía del canal cervical y también la presencia de pólipos, estenosis, incompetencias cervicales.
Se realiza adecuada evaluación de la cavidad uterina permitiendo evaluar la presencia de pólipos, miomas, adherencias, malformaciones uterinas.
Se determinará la permeabilidad de las trompas.
La recomendación para iniciar el estudio del factor tubo-peritoneal y uterino es realizar una histerosalpingografía con prueba de cotte y completar con la información obtenida en la ecografía. Se agregarán otros estudios en caso de identificar patología.
Factor ovárico y metabólico: es importante determinar no solo si hay ovulación, sino también la reserva ovárica de la paciente[viii].
Laboratorio: a- análisis de sangre completo de rutina, b- perfil hormonal básico completo (que incluya HAM)[ix]. Al perfil hormonal se le podrá adicionar otras determinaciones según historia clínica (evaluación de perfil androgénico, suprarrenal, etc).
Pueden requerirse otras evaluaciones adicionales dependiendo del caso: evaluación inmunohematológica (para descartar trombofilia);Cariotipo materno, evaluación de la cavidad uterina.
Podrá requerirse la realización de cirugía laparoscópica en pacientes con sospecha de endometriosis.
Factor masculino: debe iniciarse en paralelo con la evaluación de la mujer.
Deberán solicitarse estudios básicos como Espermograma completo y espermocultivo. También laboratorio general con serología preconcepcional completa.
Según resultados podrán adicionarse estudios y evaluación urólogica/andrológica.
Se pueden realizar estudios adicionales según se requiera: Fragmentación de ADN espermático, cariotipo, perfil hormonal completo, ecografía testicular con doppler color.
LA REALIZACIÓN DEL ESTUDIO BÁSICO NO DEBERÍA EXTENDERSE MÁS ALLÁ DE DOS CICLOS MENSTRUALES.
TERCER PASO: RECEPCIÓN DE ESTUDIOS Y DIAGNÓSTICO
Una vez recibidos los estudios complementarios se podrá determinar la causa de la infertilidad y poder instaurar el tratamiento adecuado.
Muchas veces el diagnóstico no se identifica inicialmente, pero realizar todos los estudios de forma sistemática y detallada, permitirá definir aquellas situaciones sobre las que se irá trabajando a partir de los mismos.
Dra. Laura Ponte
Referencias bibliográficas:
[i] Wilcox AJ et al. Timing of sexual inter-course in relation to ovulation, effects on the probability of conception, survival of teh pregnancy and sex of the baby. N Engl J Med. 1995; 333:1517.
[ii] Menken et al. Age and infertility. Science, 1986; 233:1389-1394.
[iii] Evers JLH. Female infertility. Lancet 360:151; 2002.
[iv] Optimal evaluation of the infertile female. ASRM. A practice commettee report. June 2000.
[v] Inverstigation of teh intertile couple. Juan Balasch. Hum Reprod 15(11) 2251-2257,2000.
[vi] Ubaldi F, Wisanto A, Camus M, Tournaye H, Clasen K, Devroey P. The role of transvaginal ultrasonography in the detection of pelvic pathologiews in teh infertility workup. Hum Reprod 13:330, 1998.
[vii] Marcoux S, Matheux R, Berube S. Laparoscopic surgeri in infértil women with minimal o mild endometriossi. Canadian Collaborative Group of endometriosis. N Engl J med; 1997 23; 337(4):217-222.
[viii] Glastein IZ, Harlow BL, hornstein MD. Practice patterns amonga reproductive endocrinologists: further aspectos of teh infertility evaluation. Fertil Sterl 70;263; 1998.
[ix] Toner JP. Philput CB, Jones GS, Mueasher SJ. Basal follicle- stimulating hormone levels is a better predictor of in vitro fertilization performance tan age. Fertil Steril, 1991;55:784-791.
